Acne management: a breakthrough?
Rapportering från IdeA – en ny interaktiv dermatologikongress. Anna Bergström, dermatolog vid hudkliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala, har sammanfattat de olika föreläsningarna på temat akne i denna kongressrapport.
Acne treatment: from the bench to the bedside (Harald Gollnick)
Preklinisk forskning ligger bakom framgångarna vad gäller all aknebehandling. En förståelse för de patogenetiska mekanismerna utgör utgångspunkten för en lyckad behandling. Talgkörteln är essentiell vid utvecklingen av akne och mycket är idag känt vad gäller det komplexa samspel som reglerar och styr differentieringen av talgkörteln. Man vet att androgenreceptorn har en viktig roll. Flera olika differentieringsstadier är kända och man tror att man i framtiden kommer kunna utveckla nya läkemedel som riktas specifikt mot skilda utvecklingsstadier, för att kunna komma in tidigt i utvecklingskedjan.
Vid hyperseborré bildas mikrokomedonen, vilket är den initierande lesionen bakom akneutvecklingen, och det finns en korrelation mellan storlek på mikrokomedoner och svårighetsgraden på acne. Mikrokomedonen utsöndrar bl a IL-1, men även andra proinflammatoriska cytokiner, vilket triggar den follikulära hyperkeratosen. Kommer man åt mikrokomedomen kan man stoppa processen och utvecklingen av akne.
Involverad i uppkomsten av akne är också P Acnes, och även detta är känt sedan länge. Exakt vilken roll bakterierna har i patogenesen har man tidigare spekulerat kring, men allt mer talar nu för att P Acnes frisläpper olika cytokiner som påverkar det medfödda immunsystemet och därmed också ger inflammation. Man vet nu att inflammationen är närvarande vid alla former av akne, även så kallade icke-inflammatoriska lesioner, vilket man inte tidigare helt känt till. P acnes gömmer sig djupt nere mellan korneocyterna och bildar där biofilmer. För att komma åt detta och få effekt på P acnes måste de antimikrobiella preparaten komma ner på djupet.
Sammanfattningsvis är en förståelse för patogenesen nödvändig för en framgångsrik behandling och tack vare fortsatt forskning kring de komplexa mekanismerna finns förutsättningar för utvecklingen av nya läkemedel. Utifrån patogenes förstår man också att enda möjligheten att komma åt orsaken till akne är att komma åt talgkörteln och mikrokomedonen och det enda preparaten som gör detta idag är retinoiderna. Då dessa substanser dock inte är antibakteriella är det fördelaktigt att kombinera med ett antibiotikum för att även minska den inflammationsstimulerande effekten av P. Acnes.
Drug tolerability: a story of vehicles (Vincenzo Bettoli)
Topikal behandling är basen vid många dermatologiska åkommor, så även vid akne. För att patienten ska fortsätta använda ordinerad behandling är det viktigt att produkten är rätt utformad. På senare tid har man gjort flera framsteg just när det gäller lokalberedningar, bl.a nya vehikler, nya kombinationer, förbättrat upptag och förbättrad tolerabilitet, vilket sammantaget ger en förbättrad följsamhet till rekommenderad behandling. Studier har visat att upp till 50 % av alla aknepatienter har dålig följsamhet till insatt behandling och detta är huvudorsaken till dåliga behandlingsresultat (Eichenfield et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics. 2013).
Vehikel definieras som “substance that carries a specific drug into contact with and through the skin”. Förutom att vara ”substansleverantör” kan vehikeln i sig ha viss effekt, t ex kylande eller smörjande. Intressant att veta är också att samma aktiva substans kan ha olika effekt beroende på vilken vehikel som ”bär” den. Valet av vehikel kan alltså ha lika stor betydelse för slutresultatet som valet av aktiv substans. Exempel på olika vehikelberedningar är geler, krämer, emulsioner, suspensioner, lotioner och lösningar.
Novel topical treatments: is there real progress? (Guiseppe Micali)
Flera olika behandlingsalgoritmer finns för hur man ska handlägga aknepatienter. I alla algoritmer har topikal behandling en viktig plats initialt och som tillägg vid svårare fall. Den ideala topikala produkten ska påverka alla patogenetiska mekanismer. De olika lokala terapialternativen är monoterapi, kombinationsterapi och en fast kombination av två preparat, där de olika alternativen har både för- och nackdelar.
En nackdel med monoterapi är t ex att man inte kan påverka alla patogenetiska faktorer medan en fördel är att man kan utvärdera en substans i taget. En fri kombinationsterapi har fördelen att man kan kombinera lokalt antibiotikum med annat lokalt preparat för att undvika resistens men nackdelen är bl a att multifarmaci är tidskrävande och upprepat applikationsbehov är associerat med sämre compliance (Yentzer et al. Simplifying regims promotes greater adherence and outcomes with topical acne medications. Cutis 2006).
De fasta kombinationerna som finns kan påverka flertalet patogenetiska mekanismer, genom ett enda applikationstillfälle, vilket i slutändan ger bättre compliance. Det finns olika fasta kombinationer på marknaden; adapalen + bensoylperoxid, klindamycin + bensoylperoxid och klindamycin + tretinoin. I samliga fall är kombinationen av de ingående komponenterna i produkterna bättre än effekten av substanserna var för sig.
Sammanfattningsvis är kombinationen adapalen + bensoylperoxid effektiv mot inflammatoriska och icke inflammatoriska lesioner, men ger vanligen lokala biverkningar och dålig tolerabilitet. Kombinationen klindamycin + bensoylperoxid har effekt på främst inflammatoriska lesioner men är mindre effektiv mot icke inflammatoriska lesioner/komedoner i och med avsaknad av retinoid. Klindamycin + tretinoin har effekt mot tre av fyra patogenetiska mekanismer och påverkar således både inflammatoriska och icke inflammatoriska lesioner samtidigt som den är mer vältolererad än de andra fasta kombinationerna.
Skin care in acne management: fact or fiction? (Jose Luis López Estebaranz)
Utbudet vad gäller receptfria produkter för aknevård är enormt. På marknaden finns bl a rengöringsprodukter, kosmetika/täckande produkter och ”nutricosmetics” (per oralt kosttillskott), såsom t.ex zink, omega-3, beta-karoten och laktoferrin (vilka sägs vara antimikrobiella och antiinflammatoriska). Produkterna marknadsförs ofta hårt och sägs vara ”naturliga”, ofarliga och biverkningsfria trots att vetenskapligt stöd ofta saknas. Visserligen kan rätt rengöringsprodukter ta bort olja och bakterier och minska antalet komedoner, men inga patogenetiska mekanismer påverkas. Dock kan dessa produkter utgöra ett komplement till läkemedelsbehandling. Viktigt att tänka på är även att en aknedrabbad hud kan förvärras av flera av dessa produkter. All lokalbehandling kan i värsta fall försämra hudbarriären genom ökade vätskeförluster. Även pH kan rubbas. Användning av starka tvålar och skrubbprodukter kan dessutom ge direkt acneiforma hudutslag.
Förutom lokalprodukter och kosttillskott är olika salongsbehandlingar, i form av kemiska peelings, dermabrasio och laser/IPL, populära hos aknepatienter. För många av dessa procedurer saknas dock evidens och patienterna måste upplysas om att dessa vanligen inte ska användas på aktiva aknelesioner utan framför allt på ärrbildningen.
Sammanfattningsvis kan man säga att adjuvant hudvård är en viktig integrerad del av den medicinska aknebehandlingen i och med att man med dem kan lindra lokala biverkningar som t ex torr hud. Rengöringsprodukterna bör dock användas max 2 ggr dagligen för att inte torka ut huden. Som läkare med aknepatienter bör man vara uppdaterad om de icke-medicinska metoder som finns tillgängliga på marknaden. Oavsett om läkaren ger råd eller inte kommer nämligen patienterna att leta sig till dessa behandlingsalternativ.
För att undvika kontraproduktiva val är det bättre att kunna ge en aktiv rekommendation om vad patienten kan använda samt bör undvika. Har man otur kan det annars hända att patienten tror att den upplever biverkningarna från den av läkaren ordinerade behandlingen, trots att det egentligen är de icke receptbelagda produkterna som är orsaken. Detta kan då leda till sämre compliance och påverka behandlingsresultatet.
Mer information:
