Atopiskt eksem

Atopisk dermatit, eller atopiskt eksem, är en av de vanligaste hudsjukdomarna globalt och i Sverige drabbas 20 % av alla barn.1 Sjukdomen debuterar som huvudregel före fem års ålder och kan ha en stor inverkan på livskvaliteten hos drabbade patienter och barnfamiljer. De allra flesta patienter kan uppnå symtomkontroll med basbehandling som utgörs av mjukgörande krämer samt tillägg av lokal inflammationsdämpande behandling i form av kortikosteroid eller kalcineurinhämmare vid aktivt eksem och därefter vid behov som underhållsbehandling.²

"Atopiskt" är ett medicinskt begrepp som beskriver en ärftlig benägenhet att utveckla allergiska reaktioner eller överkänslighet i hud och slemhinnor. Begreppet används ofta i samband med tillstånd som atopisk dermatit (eksem), astma och hösnuva (allergisk rinit).

Etiologi
Atopisk dermatit är en kronisk inflammatorisk hudsjukdom som kännetecknas av torr, kliande och irriterad hud. Sjukdomen förekommer ofta hos barn men kan också drabba vuxna.
Atopisk dermatit beror på en kombination av genetiska och miljömässiga faktorer. Personer med atopisk dermatit har ofta en försvagad hudbarriär, vilket gör huden mer mottaglig för irritation och inflammation.
Tillståndet är i grunden en immunmedierad TH2 (T-hjälparlymfocyter typ 2)-driven inflammatorisk hudsjukdom, där genetiska faktorer såväl som omgivningsfaktorer inklusive hudfloran spelar viktiga roller. Orsakerna bakom sjukdomen är inte fullständigt klarlagda.¹

Epidemiologi
Atopisk dermatit är den vanligaste kroniska hudsjukdomen hos barn och vuxna. Runt vart femte barn och var tionde vuxen har atopisk dermatit, vilket innebär att en stor del av befolkningen är drabbad. För de flesta debuterar symtomen före två års ålder. Tidigare ansågs att barn växer ifrån sin sjukdom. Majoriteten av barnen är symtomfria i tonåren. Många av dessa återinsjuknar dock senare i livet.²

Symtom

• Kliande hud: Intensiv klåda är det mest framträdande symtomet. Klådan leder till rivning. Hudskadan kan öka risken för infektioner som kan bidra till ett mer uttalat eksem.
• Torrhet: Huden är ofta extremt torr och kan fjälla.
• Rodnad och irritation: Huden blir röd och inflammerad, särskilt under uppblossningar.
• Hudutslag: Utslag kan vara små, vätskefyllda blåsor eller torra, fjällande områden.

Diagnos/kliniska bilden ^2,3
Den kliniska bilden varierar oftast med olika åldersberoende faser.

Spädbarn < 2 år
Det börjar oftast på kinderna och eksemet kan sedan diffust sprida sig över halsens sidor till bål och extremiteter, vanligen med övervikt på sträcksidor på armar och ben samt över sätesregionen. Böjregionen är ofta eksemfri.

Barn 2-12 år
I denna ålder är eksemet ofta lokaliserad till böjveck, på handleder, vrister, händer, ögonlock samt benens sträcksidor och sätesregionen. Då barnet har ständig klåda och river sig kan huden bli förtjockad (lichenifierad) och rivmärken uppvisas.

Ungdomar/vuxna
Hos ungdomar och vuxna med atopisk dermatit är eksem i ansiktet vanligt, speciellt på ögonlocken, runt munnen, i pannan och i hårbotten. Eksemet kan emellertid fortfarande vara lokaliserat i böjveck. Det är även vanligt med handeksem.

Äldre >65 år
Hos äldre kan eksemet, utöver den vanliga vuxenfasen, medföra svårare klåda, tendens till erytrodermi och engagemang av armarnas och benens sträcksidor.

Atopisk dermatit kan ta sig utryck på olika sätt med exempelvis nummular (myntliknande) utbredning, mamilleksem, ögonlockseksem, slickningsdermatit samt juvenil plantar dermatos även kallat “atopiska vinterfötter”.

Etiologi (orsaker)

Faktorer som har en utlösande eller försämrande effekt för atopiskt eksem: ²

• Torr luft
• Värme (t.ex. p.g.a. för varm klädsel eller hög fysisk aktivitet)
• Svettning
• Kemisk retning av huden (t.ex. våtarbete)
• Mekanisk retning av huden (som till exempel yllekläder eller skavning)
• Stress och sömnbrist
• Infektioner, framför allt i luftvägar och hud
• Allergier – födoämnesallergier, pollenallergi, djurallergi.

Läkemedelsverket behandlingsrekommendationer vid atopisk dermatit ²

I juli 2023 uppdaterade Läkemedelsverket den tidigare behandlingsrekommendationen om läkemedelsbehandling vid atopisk dermatit, publicerad 2005.

Huvudbudskap ²

• Behandlingsmålet är frihet från klåda och inflammation i huden under så långa perioder som möjligt. Vårdgivarens kunskaper om atopisk dermatit och patientens egenvårdsförmåga är centrala i behandlingen.
• Bristande följsamhet till behandling är en vanlig orsak till behandlingssvikt vid atopisk dermatit. En skriftlig individuell behandlingsplan ger patienten stöd att kontrollera och vid behov justera behandlingen.
• Basbehandling vid atopisk dermatit utgörs av mjukgörare och lokalt inflammationsdämpande läkemedel samt kunskap om sjukdomen och egenvård som förslagsvis förmedlas via patientutbildning.
• Vid aktivt eksem ska i första hand lokal inflammationsdämpande behandling med kortikosteroid användas i tillräcklig styrka och mängd under tillräckligt lång tid för att uppnå läkning av inflammationen.
• Vid omfattande eksem och/eller otillräcklig behandlingseffekt rekommenderas bedömning inom specialiserad vård.
• Vid måttlig eller svår atopisk dermatit med otillräcklig effekt av lokal behandling och fortsatt aktivt eksem kan medicinsk ljusbehandling utgöra ett bra komplement.
• Systemisk behandling vid atopisk dermatit rekommenderas till patienter med måttlig eller svår atopisk dermatit och aktivt eksem där annan behandling är otillräcklig. Systemisk behandling ska initieras av hud- eller barnläkare med erfarenhet av svår atopisk dermatit, i samråd med patient och vårdnadshavare.
• Läkemedelsbehandling med mjukgörare och lokal kortikosteroid har få och lindriga biverkningar, till skillnad från systemiska läkemedel där allvarliga biverkningar kan förekomma.

Diagnoskriterier ²

Behandlingsmodell för atopisk dermatit hos barn och vuxna ²

Differentialdiagnoser ²
• Seborroiskt eksem
• Skabb
• Keratosis pilaris
• Psoriasis
• Kontakteksem
• Rosacea och perioral dermatit
• Svamp
• Ichthyosis vulgaris
• Övrigt (sällsynta sjukdomar som kan likna AE, till exempel kutana lymfom samt vissa immunbristtillstånd)

Samsjuklighet ²
Allergisjukdomar är vanligt bland barn med atopisk dermatit. Vanligast är astma och allergisk rinokonjunktivit, vilket förekommer hos ungefär hälften av fallen både hos barn och vuxna. Det kan behöva utredas och behandlas separat. Obehandlad allergi kan bidra till klåda och rivande som i sig kan förvärra aktivt eksem.
Samtidig kontaktallergi förekommer hos individer med atopisk dermatit och bör misstänkas vid svårbehandlat eksem. Födoämnesallergi har sällan någon betydelse för atopisk dermatit.

Behandling²
I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2023 betonas patientutbildning som en viktig del för framgångsrik behandling. I basbehandlingen rekommenderas mjukgörande medel och lokal antiinflammatorisk behandling.
Mjukgörande medel är centralt. Det ska användas både vid aktivt eksem och vid underhållsbehandling under perioder då huden är bra vilket kan förlänga tiden till nästa skov med eksem. Den mjukgörande underhållsbehandlingen syftar till att förstärka hudbarriären och minska uttorkning och därmed minska risken för att eksem uppstår.
Personer med atopisk dermatit bör smörja in sig med mjukgörande medel 1-2 gånger dagligen, omedelbart efter dusch och bad samt när huden känns torr. Det är viktigt att huden hålls ren.

Behandling med receptbelagda läkemedel ²

Lokala kortikosteroider
Lokala kortikosteroider har antiinflammatorisk och klådstillande effekt och ingår i basbehandlingen vid atopiskt dermatit. Det kan ges både vid skov av eksem och som förebyggande behandling. Lokala kortikosteroider delas in i grupper efter styrka: svaga (grupp I), medelstarka (grupp II), starka (III) och extra starka (IV). Patientens ålder, sjukdomens svårighetsgrad samt lokalisation avgör valet av styrka. Det finns i olika beredningsformer (kräm, salva, kutan lösning, kutan emulsion). Patientens preferenser styr valet i de flesta fall, men vid vätskande eksem och i hudveck är kräm att föredra. Det rekommenderas att smörja en gång dagligen tills eksemet läkt utan rodnad eller klåda, då effekten inte blir större vid smörjning två gånger dagligen. Nedtrappning av behandling med lokala kortikosteroider bör ske gradvis för att minimera risk för rebound-effekt. Därefter underhållebehandling två gånger per vecka för att förhindra att eksemet återkommer parallellt med mjukgörande behandling.

Kalceinurinhämmare
Kalcineurinhämmare verkar antiinflammatoriskt och klådstillande och ingår i basbehandlingen vid atopisk dermatit som ett alternativ till lokala kortikosteroider. En fördel med kalcineurinhämmare är att de inte ger upphov till hudatrofi och de kan användas som kortikosteroidbesparande behandling. De kan med fördel användas på känsliga hudområden som ansikte, ögonlock, axiller, ljumskar, hudveck och anogenitalt.
Det finns två topikala kalcineurinhämmare för behandling vid atopisk dermatit, pimekrolimus och takrolimus, vars indikation skiljer sig något. Pimekrolimus har indikation från 3 månader och kan användas på spädbarns känsliga hud. Kan användas för behandling av milt till måttligt svårt atopiskt eksem. Takrolimus finns i två styrkor och har indikation måttlig till svår atopisk dermatit. Den lägre styrkan 0,03% har indikation från 2 år och den högre styrkan 0,1% från 16 års ålder.^4,5
Kalcineurinhämmare kan användas för korttidsbehanding vid kliniska tecken och symtom på atopiskt eksem och intermittent vid långtidsbehandling för att förhindra uppblossning av sjukdomen. Behandlingen ska inledas vid första tecken och symtom på atopiskt eksem. Behandling med pimekrolimus ska pågå tills eksemet är utläkt och borta, då sätts behandlingen ut. Behandling med takrolimus ska pågå tills lesionen läkt ut, nästan läket ut eller besvären bara är milda. Därefter anses underhållsbehandling vara lämplig. Behandling med kalcineurinhämmare bör återupptas så snart symtom och kliniska tecken på recidiv (eksemutbrott).
Det kan vara bra att informera patienterna om att kalceinurinhämmare initialt kan skapa en brännande känsla i huden men att detta vanligtvis avtar efter några dagar.
Läs mer om hur pimekrolimus och takrolimus ska användas vid behandling av atopisk dermatit på FASS.

Medicins ljusbehandling
Medicinsk ljusbehandling med ultraviolett ljus kan dämpa inflammation och klåda vid atopisk dermatit.
Behandlingen bör främst användas vid långvariga besvär till patienter som inte svarat tillfredställande på behandling med lokala kortikosteroider.

Systemiska läkemedel
Enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation vid atopisk dermatit från juni 2023 ska behandling med systemiska läkemedel övervägas hos patienter med måttlig till svår sjukdom då basbehandling med lokalt inflammationsdämpande läkemedel, eventuellt i kombination med medicinsk ljusbehandling, inte haft tillfredställande effekt. Läkemedelsverkets har i sin behandlingsmodell rangordnat val av läkemedel vid systemisk inflammatonsdämpande behandling. I första hand rekommenderas interleukinhämmare. Ciklosporin rekommenderas under begränsad tid som alternativ behandling vid försämrad sjukdom främst till vuxna och tredjealternativ är metotrexat. JAKhämmare har uppvisat goda resultat vid behandling av atopisk dermatit i kliniska prövningar. Indikationen atopisk dermatit är relativt ny och det föreligger säkerhetsrisker. Av den anledninget rekommenderas JAKhämmare i sista hand. Rekommendationen kan komma att omprövas med ökad erfarenhet och kunskap om säkerhetsprofilen.

SE-NON-2024-00112

Referenser

1. M. Bradley, Läkartidningen.se 2017-11-22.
   https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/artiklar-1/temaartikel/2017/11/nya-lakemedel-mot-atopiskt-eksem-vantar-pa-godkannande/#:~:text=Patogenesen%20%C3%A4r%20inte%20helt%20klarlagd,inflammatorisk%20process%20leder%20till%20sjukdom.
2. Läkemedelsverket (2023) Behandlingsrekommendation – Atopisk dermatit Tillgänglig på: https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/atopisk-dermatit#hmainbody [Hämtad 3 februari 2025]
3. Internetmedicin (2024) Atopiskt eksem. Internetmedicin. Tillgänglig på: https://www.internetmedicin.se/hud-och-konssjukdomar/atopiskt-eksem [Hämtad 3 februari 2025]
4. Elidel produktresumé senast uppdaterad 2022-06-26, www.fass.se
5. Protopic produktresumé senast uppdaterad 2024-02-09, www.fass.se