Atopiskt eksem

Atopiskt eksem

Atopiskt eksem

Atopiskt eksem, atopisk dermatit eller böjveckseksem är alla benämningar på samma sjukdom (1, 7).

Atopi är en medfödd benägenhet, individuell och/eller familjär, till sjuklig överproduktion av IgE-antikroppar. Som en konsekvens av detta kan individer med atopi utveckla typiska symtom på eksem, rinokonjunktivit eller astma (5+6). De atopiska symtomen har en tendens att växla under olika delar av livet (7).

Eksem är en benämning som snarare beskriver symtomet – torr hud som kliar – än den bakomliggande orsaken, som kan vara en mängd olika alternativ (5).

Den kroniska inflammatoriska hudsjukdomen som kallas atopiskt eksem (AE) (1), kännetecknas av:

  • klåda och rivning
  • förloppet är varierande med omväxlande försämring och tillfällig förbättring
  • hudförändringar med typiskt utseende
  • förekomst av manifestationer i anamnesen hos patienten och/eller nära släktingar
  • det aktuella tillståndet har varat längre än sex veckor

(4) 

Hos en person med atopiskt eksem är hudbarriären defekt, även i till synes normal hud, vilket leder till ökad risk för penetration av toxiska substanser, mikroorganismer och allergen (2).

AE är vanligast förekommande hos barn men sjukdomen förekommer även hos vuxna med eller utan andra atopiska manifestationer (2). Andelen barn med atopiskt eksem har ökat markant under de senaste 40 åren. Orsaken till denna ökning är obekant men utvecklingen går hand i hand med den ökning av astma och allergi som ses i västvärlden. (5)

Etiologi (orsaker)

AE är en multifaktoriell sjukdom där både arv och miljö spelar roll (1). 

Genetiska faktorer har visat sig vara avgörande. I det fall där båda föräldrarna har atopiskt eksem drabbas mer än 80 % av barnen. Då endast en förälder har eller har haft AE ses en prevalensen hos barnet på över 50 % (4).  Intensiv forskning pågår för att kartlägga de delar av DNA som har betydelse för sjukdomens utveckling (1).

Olika faktorer har diskuterats när det gäller påverkan av miljö, till exempel den så kallade ”hygienhypotensen”, vilket innebär att den miljö vi lever i är allt för ren och att immunförsvaret därmed inte får den stimulans det behöver för att fungera normalt. (9)

Även psykiska faktorer inverkar (2).

Faktorer som har en utlösande eller försämrande effekt för atopiskt eksem: 

  • torr luft 
  • värme (t.ex. pga. för varm klädsel eller hög fysisk aktivitet)
  • svettning
  • kemisk retning av huden (t.ex. våtarbete)
  • mekanisk retning av huden (som till exempel yllekläder eller skavning)
  • stress orsakar klåda och försämring av eksem
  • infektioner framför allt i luftvägar och hud
  • irriterande och klådframkallande födoämen (t.ex. citrusfrukter, tomater, histaminfrigörande/innehållande födomedel)
  • födoämnesallergier

(1+2)

Diagnostik

Diagnostiken baseras på en kombination av anamnestiska och kliniska fynd, enligt nedan:

Klåda är ett obligatoriskt kriterium.

Dessutom ska minst tre av följande kriterier uppfyllas:

  1. I anamnesen: affektion av hudveck (arm- och knäveck), vrister eller på halsen (hos barn under tio år även på kinder).
  2. I anamnesen: astma eller hösnuva (eller anamnes på atopisk sjukdom hos förstagradssläkting om patient < 4 år).
  3. I anamnesen: generellt torr hud (under det senaste året)
  4. Status: Synligt eksem i böjveck (kan även vara lokaliserat på kind eller panna och sträcksida av extremiteter hos barn < 4 år)
  5. Debut före två års ålder (det här kriteriet utnyttjas ej i de fall barnet är < 4 år)

(1)

Differentialdiagnoser

Seborroiskt eksem

Skabb

Keratosis pilaris

Psoriasis

Kontakteksem

Rosacea och perioral dermatit

Svamp

Ichthyosis vulgaris

Övrigt (sällsynta sjukdomar som kan likna AE, till exempel kutana lymfom samt vissa immunbristtillstånd)

(1)

Epidemiologi

AE är den vanligaste förekommande kroniska hudsjukdomen hos barn. Det är väl dokumenterat att AE ökar i Sverige, men det är oklart hur stor ökningen är. Man ser även ökning i andra länder med västerländsk livsstil. Ökningens orsak är dock okänd. (1)

Cirka 20 % av svenska barn drabbas av AE (2), oftast före fem års ålder (1). Det är även sannolikt att AE kan debutera i vuxen ålder.

Med andra ord kan konstateras att en ansenlig del av befolkningen har AE. De flesta har måttliga besvär. Men ca 5 % lider av svår sjukdom. (1)

Symtom/klinisk bild

Klinisk bild varierar med ålder. Tre faser finns beskrivna.

Klåda och torr hud är dominerande symtom i alla faser.

Man bör även ha i åtanke att huden hos personer med AE ofta reagerar avvikande i förhållande till friska. Det finns hållpunkter för sänkt ”klådtröskel”, dvs. att mindre hudirritation krävs för att utlösa klåda. Detta gäller även områden utanför eksemområdet. (1)

Spädbarn < 2 år

Utslagen debuterar under första levnadsåret hos drygt hälften av patienterna. De börjar oftast på kinderna (1), och kan sedan diffust sprida sig över bål och extremiteter (2). Det är vanligt att sträcksidor är mer drabbade (1).

Barn 2-12 år

I denna ålder är AE ofta lokaliserad till böjveck, runt handleder och vrister samt till händer (2). Då barnet har ständig klåda och river sig blir huden förtjockad (lichenifierad) och rivmärken uppvisas (1).

Ungdomar/vuxna 

Hos ungdomar och vuxna med AE är eksem i ansiktet vanligt, speciellt på ögonlocken, runt munnen, i pannan och i hårbotten. Eksemet kan emellertid fortfarande vara lokaliserat i böjveck. Det är även vanligt med handeksem (1).

Varianter

Utöver ovanstående finns ytterligare varianter av AE, exempelvis nummulär (myntliknande) utbredning, infragluterala/gluterala eksem, mamilleksem, papulösa eksem (över armbågar och knän) samt juvenil plantar dermatos även kallat ”atopiska vinterfötter”. (1)

Att ha i åtanke

Att patienter med AE har klåda är ett välkänt fenomen, men att mer än hälften av patienterna rapporterar att de har smärta är inte lika känt (4).

Komplikationer

Bakteriella infektioner

Virala hudinfektioner

Kontaktallergi

(2)

Behandling

Det finns en mängd olika faktorer som kan ha en utlösande eller förvärrande effekt på AE. Att lära sig att hantera dessa faktorer (se Etiologi) med hänsyn till den enskilde individen är en viktig del av behandlingen. (1+2)

Egenvård

En mycket viktig del av behandlingen är profylax som går ut på att förstärka hudbarriären och minska uttorkning och därmed minska risken för att eksem uppstår (1+2). 

Personer med AE bör smörja in sig med mjukgörande medel 1-2 gånger dagligen, omedelbart efter dusch och bad samt när huden känns torr (2). Det är viktigt att huden hålls ren. Patienten bör uppmärksammas på att rengörande produkter som innehåller tensider (fettlösande) är uttorkande och att parfymerade produkter bör undvikas. (8)

Behandling med receptbelagda läkemedel 

Förstahandspreparat vid AE är lokala glukokortikoider som har god antiinflammatorisk och klådstillande effekt (1).

Det är dock viktigt att behandlingen med glukokortikoider genomförs i sin fulla längd, detta gäller även underhållsbehandling när eksemet är utläkt. Det finns annars risk för att besvären snabbt återkommer. (9)

Koritkosteroider indelas i fyra olika grupper efter styrka (1), varav den svagaste sorten (grupp 1) finns att köpa receptfritt på apotek och övriga förskrivs av läkare (7). 

Om inte eksemet blir bättre av behandling av korotikosteroider, bör förekomst av kontaktallergi eller andra bakomliggande orsaker som exempelvis en hudinfektion utredas (9).

Vid infekterade eksem är vanligtvis behandling med lokala glukosteroider tillräcklig. Men i de fall då glukosteroider inte ger tillräcklig effekt eller vid särskilt besvärliga infektioner kan antibiotika ges (9).

Ett alternativ till glukokortikoider, när dessa inte givit tillräcklig effekt eller då intolerans mot lokala steroider föreligger, är steroidfria immunhämmande läkemedel. De kan också användas i ansiktet och på halsen där långvarig intermittent behandling med lokala kortikosteroider kan vara olämplig. 

Steroidfria immunhämmande läkemedel påverkar immunförsvaret i huden och gör det mindre aktivt, vilket leder till minskad irritation i huden. 

Dessa produkter kan även användas för att behandla barn från 2 års ålder med lindrigt till måttligt svårt atopiskt eksem. (3)

Ljusbehandling är ytterligare en behandling mot atopiskt eksem och görs med ultraviolett ljus (1). Vid behov av ljusbehandling remitteras patienten vanligtvis till specialist (11).

Antihistaminer har inte den klådstillande effekt på eksem som man tidigare trott och bör inte användas till personer med AE, annat än vid samtidiga andra allergiska besvär som kan förvärra eksemet (9).

När patienten behöver remitteras vidare

Många patienter med AE kan skötas i primärvården (12), förutsatt att de inte uppfyller något/flera av remissindikationerna nedan (2).

Indikation för remiss

Remiss till barnläkare:

Spädbarn med utbredda eksem

Barn med misstänkta födoämnesallergier

Barn med kombinerad atopisjukdom, eksem plus astma, hösnuva.

(10)

Remiss till hudläkare:

Uttalat, mycket utbrett AE

Uteblivet behandlingsresultat 

Misstanke om kontaktallergi

Svårt terapiresistent atopiskt eksem som kräver ljusbehandling eller systemisk behandling.

Referenser

  1. Läkemedelsverket https://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/atopiskteksem.pdf
  2. Landstinget Västmanland http://www.ltv.se/ImageVault/Images/id_21190/scope_0/ImageVaultHandler.aspx
  3. FASS
  4. G. Hægerstam, Klåda. Studentlitteratur 2011
  5. KI http://ki.se/forskning/en-okande-klada-pa-samhallskroppen
  6. Läkartidningen http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=3043
  7. 1177 http://www.1177.se/Stockholm/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Atopiskt-eksem---bojveckseksem/
  8. Swenurse http://www.swenurse.se/PageFiles/288/Eksemgruppens%20arbetsdokument%20131202.pdf
  9. Läkemedelsverket http://www.lakemedelsverket.se/upload/allmanhet/behandlingsrekommendationer/Atopiskt%20eksem.pdf 
  10. Landstinget Gävleborg http://www.lg.se/Global/Landstinget_A-O/Halso_o_sjukvard/Operation/Hud/Hudparm/Atopiskt_eksem.pdf
  11. Barnallergisektionen http://www.barnallergisektionen.se/stenciler_nya06/d6_eksem.html
  12. Landstinget Kronoberg http://www.ltkronoberg.se/HoS/HoS-personal/Vardoverenskommelser-mellan-primarvard-och-kliniker-/Vardoverenskommelser-mellan-primarvarden-och-hudkliniken-CLVLL/#Eksem